Šta su hromozomopatije?

Koje hromozomopatije su za nas zaista važne?                                         

Hromozomopatije su poremećaji uzrokovani viškom ili manjkom hromozoma, odnosno hromozomskog segmenta. Sve pripadnice ženskog pola su pod određenim rizikom za nastanak neke hromozomopatije i one se mogu javiti u bilo kojoj trudnoći, bez obzira na to da li već imaju zdravo potomstvo. Hromozomopatije nastaju kao posledica greške tokom deobe ćelija ili u manjem procentu slučajeva mogu biti i nasledne.

Studije pokazuju da oko 7:1000 živorođene dece ima neku hromozomsku anomaliju, dok je čak polovina spontanih pobačaja u ranoj fazi trudnoće uzrokovana hromozomskim poremećajima.  Često se mogu biti i uzrok neplodnosti  (npr. poremećaji u broju polnih hromozoma). Sve hromozomske bolesti mogu se podeliti na dve velike grupe:

1. Poremećaje u broju hromozoma – bolesti gde postoji višak ili manjak hromozoma,

2. Poremećaje u strukturi hromozoma – bolesti gde postoji višak ili manjak dela hromozoma. Tu spadaju i veoma značajne mikrodelecije.

Sve ćelije u ljudskom telu sadrže 23 para hromozoma tj. ukupno 46 hromozoma. Od toga su 1-22 para isti za muški i ženski pol i  nazivaju se autozomni hromozomi, dok 23 par čine polni hromozomi,  XX za žesnki pol, a XY za muški pol. Najčešći poremećaj u broju hromozoma jesu upravo trizomije kod kojih je registrovano postojanje tri hromozoma, umesto dva što znači da je jedan u višku. Utvrđeno je postojanje trizomija svih autozomnih hromozoma 2-22  para hromozoma osim hromozoma 1 (kompletna trizomija  hromozoma 1 za sada ne postoji), kao i trizomije polnih hromozoma koji su 23. par.

Najveći broj autozomnih trizomija 1-22 para se završava ranim spontanim pobačajem u I trimestru trudnoće te kao takve nisu predmet interesovanja kada je u pitanju prenatalno testiranje, za razliku od trizomija 13, 18, 21 koje imaju visok stepen preživljavanja i praćene su telesnim i mentalnim oštećenjima u različitom stepenu.

Najčešće hromozomopatije su:

  • Daunov sindrom (dodatna kopija hromozoma 21)  – je najpoznatija aneuploidija čija je učestalost 1:700. Osnovne karakteristike su niži telesni rast, bademast oblik očiju koje su ukoso postavljene, Brushfieldove mrlje- bele, polumesečaste tačkice na zenicama, male ušne školjke nisko postavljene, veći jezik koji prominira iz usne duplje, poremećaji grudnog koša, karakteristični dermatoglifi. Stepen mentalne zaostalosti može biti različitog stepena. Ekstremiteti su kraći uz karakterističnu liniju četiri prsta. Urođene srčane mane koje su izuzetno teške prisutne su u 50% slučajeva.
  • Edvardsov sindrom (dodatna kopija hromozoma 18) – još jedna klinički značajna trizomija autozomnih hromozoma je upravo trizomija 18. hromozoma. Učestalost je  1:5000. Osnovne karakteristike su niža telesna težina na rođenju, netipičan oblik glave, male ušne školjke, epikantus (koznji nabor koji pokriva unutrašnji ugao oka), rascep usne i nepca, mala vilica. Širok spektar promena zahvata ekstremitete od kojih su najčešće stisnuta šaka i tipičan položaj prstiju gde drugi prst prelazi preko trećeg, a peti preko četvrtog. Sindrom je praćen teškim srčanim manama, anomalijama digestivnog sistema i bubrega. Uglavnom umiru već u novorođenačkom periodu.
  • Patau sindrom (dodatna kopija hromozoma 13) – takođe pripada grupi bolesti koje su posledica poremećaja broja autozomnih hromozoma. Učestalost javljanja je 1:6 000 živorođene dece. Intrauterino se može primetiti zastoji u rastu i mala porođajna težina na rođenju. Sindrom prate specifičan oblik i veličina glave (mala glava), defekti lica poput rascepa usne, vilice i nepca, mikroftalmija (mala očna jabučica). Holoprozencefalija (mozak nije podeljen na dve hemisfere) je čest nalaz. Mogu se zapaziti defekti trbušnog zida, teške srčane mane, oslabljen mišićni tonus, razne abnormalnosti šaka i stopala (polidaktilija). Većina preživi samo prvih nekoliko dana nakon rođenja.
  • Poremećaji u broju polnih hromozoma tzv. ANEUPLOIDIJE POLNIH HROMOZOMA – često su zastupljene u živorođenoj populaciji, a odlikuju se viškom ili manjkom X, odnosno Y hromozoma. Ovakve greške se mogu javiti kod svih osoba, ali im je učestalost veća što su roditelji stariji. U pojedinim slučajevima one mogu biti posledica genetičke promene koja postoji kod roditelja. Kao dominantan simptom javlja se sterilitet, promene u fizičkom izgledu postoje ali su blaže nego kod aneuploidija autozomnih hromozoma. Razlog tome je manji broj gena koji se nalazi na polnim hromozomima u odnosu na autozomne. Za ovakve poremećaje važno je znati da se ne mogu otkriti čak ni redovnim ultrazvučnim pregledima jer ne postoji marker na osnovu koga bi Vaš lekar posumnjao da se sigurno radi o takvoj vrsti bolesti. Zato neke ostanu neotkrivene  sve do momenta rođenja deteta.
  • Poremećaji u strukturi hromozoma – mikrodelecije – su vrsta poremećaja koji za posledicu imaju višak ili manjak genetskog materijala, a samim tim praćeni su i određenim telesnim ili mentalnim oštećenjem. Mogu nastati u bilo kojoj trudnoći, dok se neke od njih ne mogu detektovati čak ni standardnom amniocentezom. Žene koje su na programu vantelesne oplodnje su u daleko većem riziku od nastanka nekog strukturnog poremećaja.

Faktori rizika za nastanak hromozomopatija:

1. Trudnice preko 35 godina

2. Loše ili granične vrednosti dabl/tripl testa

3. Abnormalan ultrazvučni nalaz

4. Porodična istorija genetskih poremećaja

5. Raniji spontani pobačaji

6. Trudnoće koje su začete vantelesnom oplodnjom

7. Izloženost zračenju, hemijskim ili biološkim štetnim činiocima (razmi oblici zračenja, štetni virusi, lekovi, toksične supstance)

Kako možemo otkriti hromozomopatije:

Hromozomopatije danas možemo otkriti na više načina, putem dijagnostičkih ili skrining testova, dok se način uvek bira individualno prema indikacijama trudnice. 

  • Dijagnostičke metode su zapravo invazivne metode i  predlažu se ženama kod kojih se nakon dobijenih anamnestičkih podataka i nakon neinvazivnog skrininga uoči naglašen rizik za hromozomopatije. Za razliku od skrining metoda, one nose određeni rizik od komplikacija i gubitka trudnoće koji se povećava sa starošću trudnoće. 

BIOPSIJA HORIONSKIH ČUPICA (CVS):

Biopsija horionskih čupica je intervencija tokom koje se uzima uzorak horiona radi ispitivanja različitih stanja embriona. Ovakvim postupkom se tehnički veoma rano mogu dobiti resice horiona tj. trofoblasta,  jer posteljično i fetalno tkivo imaju isto poreklo.

Predlaže se posle 10. nedelje gestacije, optimalno 11-13. gestacione nedelje.

Intervencija nosi rizik od nastanka spontanog pobačaja 1-3%, koji je za oko 1% veći nego kod amniocenteze i direktno je zavisan od gestacijske starosti i iskustva operatera.

AMNIOCENTEZA:

Amniocenteza je metoda koja podrazumeva uzimanje plodove vode za biohemijska i citogenetska ispitivanja.  To je najstariji dijagnostički postupak u antenatalnoj dijagnostici koji je uveden u kliničku praksu 1966. godine.

Optimalno vreme za amniocentezu je od 16-18. gestacione nedelje jer u tom periodu ima najviše amniocita-deskvamiranih fetalnih ćelija, materica je podobna za transabdominalni pristup i optimalna je količina amnionske tečnosti (oko 200-250ml). Najkasnije se može izvesti do 20. nedelje trudnoće.

Rizik od nastanka pobačaja je 0,5-1%, 2,5% kod blizanačkih trudnoća. 

KORDOCENTEZA:

Metoda podrazumeva  punkciju umbilikalnih krvnih sudova kroz trbuh (transabdominalno) pod kontrolom ultrazvuka pričemu se dobija 1-5ml fetalne krvi u zavisnosti od vrste ispitivanja. 

Rizik za nastanak komplikacija iznosi oko 1%. Rizik ove intervencije može biti vezan za majku( oticanje amnionske tečnosti, , Rh senzibilizacija, infekcija, vaginalno krvarenje,kontrakcije, spontani pobačaj, krvarenje u amnionskoj šupljini) i vezan za fetus (oštećenje fetusa usled defekta amnionske membrane, oštećenja nastala nakon oticanja amnionske tečnosti, bradikardija). Oštećenja fetusa punkcionom iglom su vrlo retka.

  • Skrining metode obuhvataju metode koje ne nose rizik ni za majku ni za plod. Tu spadaju:

Dabl test je kombinovani test koji se sastoji od ultrazvuka i biohemijske analize krvi. 

Ultrazvuk je neinvazivna metoda prenatalne dijadnostike, a izuzetno je koristan za vizualizaciju fetusa i fetalnih organa.  Lak je za korišćenje i trenutno daje rezultat koji je dokumentovan slikom. Radi se o subjektivnoj metodi koja kao takva ima svoja ograničenja.

Dabl test je biohemijski test koji se izvodi iz krvi i uključuje analizu plazmatskog proteina A(PAPP-A) i slobodnog beta hCG(fhCG)  u periodu od 12. do 14. nedelje trudnoće. Biohemijsku analizu iz krvi poželjno je uraditi istog dana kada i ultrazvuk, ali se toleriše kašnjenje do 48h.

Tripl test je takođe test iz krvi i uključuje analizu alfafetoproteina (AFP), estriola i horiogonadotropina (HCG)  u periodu od 16. do 18. nedelje trudnoće. 

Međutim, kod dabl i tripl testa dobijamo statistčki procenu verovatnoće rizika gde se dobijeni parametri obrađuju i izvaja se rizična grupa trudnica koja se šalje na dodatna ispitivanja. Zato je važno  znati da uredan rezultat dabl/tripl testa nije garancija da ne postoji neki od hromozomskih poremećaja, a  ni povećan rizik ne mora da znači obavezno prisustvo hromozomskog poremećaja već je znak da treba urediti dalje pretrage.

NIPT – neinvazivni prenatalni test zahvaljujući najsavremenijoj tehnologiji danas otkriva hromozomopatije već u ranoj fazi trudnoće na potpuno precizan i  bezbedan način, sa izuzetno visokom preciznošću.

Veracity prenatalni test može se izvesti od 10. nedelje trudnoće. Test je siguran za majku i bebu, jer je potreban samo mali uzorak majčine krvi i dostupan je kako za jednoplodne tako i za blizanačke trudnoće.

Veracity prenatalni test koristi sopstvenu, patentiranu tehnologiju ciljane analize sekvenci (TACS – target capture sequences). Targetiraju se i analiziraju samo oni hromozomi koji predstavljaju predmet interesovanja i to samo na onim delovima hromozoma koji nose informacije o trizomijama. Baš te delove čitamo u proseku 400 puta, čak i do 10 puta više od ostalih testova.

Zahvaljujući najnaprednijoj tehnologiji precizno meri udeo bebine DNK u krvi majke i  izveštaj fetalne frakcije baziran je isključivo na zaista pronađenoj bebinoj DNK.

Ovo je izuzetno važno, jer loša procena udela bebine DNK dovodi do nepouzdanih rezultata, dok sa preciznim merenjem i sigurnim izveštajem o bebinoj DNK osiguravamo najmanji procenat lažno pozitivnih rezultata i pouzdanost od 99,99%.

S obzirom da hromozomopatije značajno mogu uticati na kvalitet života deteta, ali i cele porodice značajno je otkriti ih još u ranoj fazi trudnoće.